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2014年04月23日 星期三 壬辰年三月二十四

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老年患者的血液透析与护理


作者:admin 发布时间:2019-04-29 09:48:22 浏览次数:

刘金弟

随着社会与医疗条件的不断发展,医保政策的大幅提升,已步入老龄化社会的我国,进行血液透析的老年患者也日益增多。老年透析患者因其特殊性与普通透析患者的治疗与护理有所不同。现将老年患者的血液透析与护理心得分享如下。

一、透析时机及血管通路的建立

1.1对老年患者透析时机目前尚无一致看法,一般认为肌酐清除率<0.17ml/(s.1.73)或血肌酐浓度>707.2umol/L并有明显尿毒症症状(尤其有较明显的水钠潴留,如明显水肿、高血压和充血性心力衰竭迹象),有较严重的电解质失调(如血钾≥6.5mmol/L,有较严重的代谢性酸中毒(Co2cp6.84mmol/L)者,均应开始透析。

1.2慢性肾功能衰竭老年透析患者,在透析前4-6周应安排做内瘘手术,使动静脉内瘘有充分的成熟时间。如需急诊透析而内瘘尚未建立,可通过建立临时血管通路来进行透析。

二、老年患者血液透析的特点

2.1透析机和透析器:老年患者因各脏器功能、代谢的特殊性,在透析过程中容易出现低血压、抽搐等不适,应尽量安排超滤稳定,可调钠功能的透析机;伴有心衰、持续性低血压的患者,应避免选择大面积、高通量的透析器,一般使用面积为1.2㎡的透析器。

2.2血管通路:老年血透患者因动静脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素,给自体动静脉内瘘的建立带来困难。部分患者可选用移植血管、人造血管建立自体动静脉内瘘,还可选用永久性长期导管作为血管通路的有效补充。

2.3血流量:无慢性病的老年患者,血流量一般控制在200-250ml/分,如有心血管疾病、肺心病、持续性低血压者,血流量应控制在150-180ml/分,血流量过快会加重患者的心脏负担,引起心率失常、心动过速等。  

2.4 超滤量:根据患者体重的增长情况设定超滤量。一般超滤率控制在每小时500ml以内,并根据患者透析中的情况和透析结束前1小时的血压适当增减超滤量。对于个别水肿严重或伴有腹水、胸水的患者,可采用序贯透析来缓解对心血管系统造成的影响。

2.5透析时间与频率:年纪较大的患者,一般不能耐受长达4小时的透析,可采用短时间(2-3小时),增加透析次数来实现。

三、护理

3.1一般护理  

3.1.1透析环境:病室环境保持清洁,地面保持干燥,阳光充足,每天定时开窗通风,定时消毒,保持室内空气清新,一般室内温度在18-20℃,湿度在50%-60%为宜。

3.1.2体位:根据患者的病情与需求采取舒适的卧位,一般采取平卧位或侧卧位。

3.1.3基础护理:保持床单元清洁、干燥、整齐,做到一人一用一更换。生活不能自理的患者,应帮助其进食和饮水。

3.1.4心理护理:仔细耐心地向患者与家属讲解关于血液透析的基础知识,让其了解血透的意义和注意事项,消除患者紧张恐惧的心理,使能主动配合治疗。对患者的每一点细微变化护士都要关注,及时鼓励帮助患者,使其感到医院的温暖,保持乐观的情绪,增强战胜疾病的信心与勇气。

3.1.5 体重监测:要求患者每天在家监测体重并做好记录,最好两天间体重增加不超过1kg,两次透析期间的体重增加不超过干体重的5%。尤其注意,因老年患者的记忆力衰退,往往在季节更换时由于增减衣物而弄错自己的体重,故护士应做好此方面的宣教工作,透析前后陪同患者称体重并做好详细记录。

3.1.6上机前评估:详细询问患者近期饮食种类与饮食量,24h尿量情况,有无外伤病史以及有无出血倾向、感染、发热、水肿、心衰表现等,以便给患者提供个体化的透析治疗方案。

3.1.7血管通路的护理:老年患者因某些慢性病食欲减退,而分解代谢增加,消耗了体内的蛋白质和脂肪的储备引起营养不良,同时因尿毒症致体内代谢和激素水平紊乱,故伤口不易愈合;老年患者血管脆、细易滑动,容易引起局部血肿。因此,护士穿刺时要有计划的选择动静脉内瘘穿刺点,且选择年资较长,技术较熟练的护士进行操作。穿刺前做好皮肤的清洁;观察有无血肿,内瘘是否通畅,周围皮肤是否完好;严格无菌操作。另外,首次穿刺的老年患者透析结束后拔针一定要医护人员自己按压穿刺点至不出血为止,并详细向患者与家属指导内瘘的护理方法和注意事项。使用长期或临时血管通路的患者,护士要严格做好手卫生与患者导管口周围皮肤的清洁消毒。颈内导管与锁骨下导管上下机操作时尤其注意,避免患者口鼻直接正对导管处,应嘱患者头部偏向对侧或给予佩戴口罩,以免增加导管感染机会。做好患者与家属的宣教工作,让其进行自我保护。

3.1.8伴有心肺疾患者给予吸氧,氧流量一般2-4L/min

3.1.9透析过程中恶心、呕吐者及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅。     

3.2密切观察病情变化,做好记录

3.2.1透析过程中加强病情观察:观察穿刺处有无出血,管道安置是否妥当、有无扭曲、折叠或松脱,透析机运转是否正常,管路内血液颜色是否正常,血流量是否正常,各项透析参数是否变化较大,患者的生命体征、主诉与反应情况。护士经常询问老年患者有无抽搐、头痛、胸闷等不适。有些老年患者对不良反应的敏感度较低,出现不适时不能及时告知护士,因此护士应通过对生命体征的密切观察,及早发现不良反应的早期征兆,及时处理。

3.2.2透析过程中患者如需输血、输液,应严格掌握输液速度。为了使血液中的钾离子清除充分,输血应控制在透析结束前1-2小时结束。密切观察有无输血反应、输液反应、药物过敏反应等,以及用药后有何不适,如有异常应及时通知医生。

3.2.3透析过程中加强并发症观察:老年患者因疾病与年龄的特殊性,更易发生透析失衡综合征、心血管系统并发症、感染、脑血管意外、肾性骨病及肿瘤等并发症。护士应加强观察,尽早发现,及时处理。

3.2.4护士及时、客观地做好老年患者透析过程中各项护理记录。

3.3饮食护理:饮食原则是高热量、优质的高蛋白质、高钙低磷、低盐低钾、低脂肪,注意控制水分的摄入和补充适量的水溶性维生素。一般建议摄入热量为35-40kca/(kg.d),碳水化合物与脂肪之比应为3:1,如患者有糖尿病应避免摄入含糖量高的食物,主食以米、麦类碳水化合物为宜。每周透析3次的患者蛋白质供应量为1.5g/(kg.d),每周2次者为1-1.2g/(kg.d),尽量提高优质的动物蛋白质,如鸡蛋、牛奶、廋肉、鱼等。脂肪的摄入量为40-60g/d,烹饪油以植物油为主。钙的推荐摄入量为1500mg/d,磷的摄入量应小于900mg/d,如坚果、蛤蛎、动物内脏含磷较高,应注意控制摄入量。患者钠盐摄入量为3-4g/d,水分为1000ml/d(含食物中的水分),如患者尿量在500ml以上,可加饮500ml/d,另加钠盐1-2g/d。患者钾摄入量控制在1300mg/d以内,如香蕉、橙子、橘子、干货、干果、山楂、蔬菜的汤等含钾高,应控制摄入。护士应关心老年患者的饮食情况,并做好此方面的宣教工作。对于伴有其他慢性病的老年患者,应结合患者的不同情况做出相应的调整。

    随着血液透析技术的不断成熟、更新与发展,年龄将不在是血液透析考虑的首要因素,但如何提高老年患者的透析质量与生存质量,将是我们血透医务工作者继续努力的目标。

 

(作者系血透室护士长,联系电话:6197048